Why has the WHO FCTC failed to reduce adult smoking and its health impact? - Foundation for a Smoke-Free World

¿Por qué el CMCT de la OMS no ha logrado reducir el tabaquismo en adultos y su impacto en la salud?

Un discurso de apertura del foro mundial sobre el tabaco y la nicotina de 2021

Estamos en medio de una revolución en la tecnología de la nicotina. Gracias a las inversiones masivas en investigación y desarrollo, las patentes se están registrando a un ritmo vertiginoso y las ramificaciones de esta propiedad intelectual se sienten en el mundo real. Ya, 100 millones de personas están usando productos de reducción de daños (PRH). Y las proyecciones sugieren que, si estas herramientas se adoptan más ampliamente, se podrían salvar entre tres y cuatro millones de vidas anualmente para 2060. De hecho, algunas partes de la industria del tabaco y la nicotina se están transformando de maneras impensables hace apenas dos décadas. En consecuencia, nuestras actitudes culturales y políticas hacia las contribuciones de la industria deben cambiar.

Incluso cuando organismos como la USFDA y Cochrane reconocen el valor de los nuevos HRP, la tecnología enfrenta fuertes vientos en contra. La desinformación sobre la nicotina y los supuestos efectos de los cigarrillos electrónicos han llevado a políticas que desfavorecen a los HRP y a un discurso público que niega sus beneficios. Además, muchos gobiernos regulan ahora los HRP de nicotina de una manera inversamente proporcional al riesgo. En Australia e India, por ejemplo, la política es más hostil a los HRP que salvan vidas que a los combustibles mortales.

La política, en demasiados casos, ha perdido contacto con la ciencia.

A través de una seria inversión en innovación, la industria ha creado herramientas que tienen el potencial de ayudar a crear uno de los cambios de salud pública más profundos de la historia: la eliminación de los cigarrillos combustibles. Sin embargo, en muchos aspectos, la baraja parece apilada contra el cambio. Ya es bastante difícil alejar a los grupos de control del tabaco del statu quo, y mucho menos impulsar la adopción de soluciones que surjan de la industria. De hecho, si queremos terminar finalmente con el uso de productos de tabaco tóxicos, será necesario desaprender décadas de demonización de la industria y aceptar lo que la ciencia nos dice: la reducción de daños funciona.

En resumen, la actual revolución tecnológica exige una revolución ideológica que la acompañe.

Como llegamos aqui

Actualmente, muchos en la comunidad de control del tabaco son escépticos, incluso hostiles, hacia las contribuciones de la industria. Los orígenes de esta hostilidad no son muy difíciles de identificar. Durante generaciones, la industria tabacalera ha creado productos que han matado a millones de personas. Además de eso, los actores de la industria han demostrado repetidamente que son deshonestos cuando se trata de prácticas de investigación científica.

En 1954 se produjo un delito notable cuando un grupo de empresas tabacaleras publicó "Una declaración franca para los fumadores de cigarrillos" en unos 400 periódicos estadounidenses. Cualquier cosa menos franca, el anuncio afirmaba que había una falta de consenso científico con respecto a los riesgos para la salud del tabaquismo y ninguna prueba de que el hábito fuera responsable del aumento de las tasas de cáncer de pulmón. Prometiendo investigar más a fondo estas afirmaciones, la industria también anunció la formación del Comité de Investigación de la Industria del Tabaco, un esfuerzo de relaciones públicas destinado a confundir la comprensión pública de la ciencia del tabaco.

Esto es lo que significaba "ciencia industrial" durante la segunda mitad del siglo XX: una serie de esquemas ideados para distraer y confundir a los fumadores con respecto a las consecuencias mortales del uso de tabaco combustible. Ninguna cantidad de ofuscación de relaciones públicas podría ocultar la devastación causada por el tabaco a largo plazo. Sir Richard Peto estima que mil millones de personas morirán este siglo por el consumo de tabaco. Los riesgos no podrían ser mayores.

Como parte del Acuerdo de conciliación marco de los EE. UU. De la década de 1990, entre las compañías tabacaleras estadounidenses y los fiscales generales de 46 estados, la industria se vio obligada a disolver sus llamados grupos de investigación. El acuerdo marcó el comienzo de una nueva era en el tratamiento de la industria y los esfuerzos que financia, incluida y especialmente la investigación.

A lo largo de la década de los noventa y en el nuevo milenio, las actitudes y políticas anti-industria se convirtieron en lo predeterminado. En 2005, la Organización Mundial de la Salud codificó esta postura a través de su Convenio Marco para el Control del Tabaco (CMCT), cuyas directrices de implementación establecen que "Existe un conflicto fundamental e irreconciliable entre los intereses de la industria tabacalera y los intereses de las políticas de salud pública". Hoy en día, este supuesto conflicto se cita a menudo como justificación de una actitud hostil hacia todo lo relacionado con la industria.

Durante las últimas dos décadas, las acciones meditadas y justificadas contra la industria se convirtieron en prohibiciones, boicots y ataques superficiales. Irónicamente, las actitudes se volvieron más antagónicas hacia el exterior durante el mismo período en el que la industria comenzó a hacer contribuciones positivas al campo del control del tabaco.

Patentes e Innovación

Quiero ser muy claro: No me hago ilusiones de que la industria tabacalera de repente vio la luz y decidió
actuar en beneficio de la humanidad. Más bien, tras los acontecimientos de los noventa, la industria hizo lo necesario para sobrevivir. Reconociendo el deseo del público por opciones de nicotina más seguras, algunos ejecutivos tabacaleros comenzaron a priorizar la investigación de los PRH, productos que, al menos entre unas pocas empresas, habían estado en proceso durante décadas, pero solo se colocaron en el primer plano a principios de siglo. Algunas empresas apostaron a que la inversión en HRP se pagaría a largo plazo. Esta fue una decisión comercial inteligente y, dicho sea de paso, está demostrando ser una excelente contribución a la ciencia y la salud. Aunque la transición hacia productos más seguros sigue siendo incompleta, muchas empresas tabacaleras han desviado recursos de combustibles hacia carteras de riesgo reducido. Por ejemplo, la cartera libre de humo de Swedish Match representa más del 70% de su beneficio operativo. De manera similar, según informes recientes, el 28% de los ingresos de PMI proviene de su producto de tabaco calentado, IQOS, y la compañía espera que esa cifra alcance el 50% para 2025. En particular, esto representa no solo una transición gradual lejos de los productos de tabaco heredados, sino más bien la canibalización de una marca de combustible icónica. 

El inicio de la transformación del sector del tabaco heredado se complementa con la innovación entre los jugadores que comenzaron sin raíces de tabaco. En los Estados Unidos, JUUL es la más notoria de estas empresas. En China y Singapur, las empresas de cigarrillos electrónicos Smoore y Relx han dominado la innovación. Aunque están libres de la reputación sucia de las marcas heredadas, estas empresas están respondiendo a la misma demanda del mercado: los consumidores quieren productos de nicotina que no sean mortales. En este sentido, los objetivos comerciales de estas nuevas empresas se alinean con un objetivo de salud pública, es decir, destruir el sector del tabaco combustible.

Las "diferencias fundamentales irreconciliables" entre los intereses de las empresas tabacaleras y la salud pública están dando paso a realidades más matizadas.

Aunque uno podría esperar que la comunidad de salud pública en general adopte nuevas soluciones de nicotina, la respuesta ha sido mixta, por decir lo menos. Esto se debe en gran parte a la hostilidad arraigada hacia la industria, así como al hecho de que la comunidad de control del tabaco simplemente no anticipó la innovación de la industria. Mea culpa. Al revisar recientemente el texto del CMCT, me sorprendió ver que no mencionamos la importancia de la propiedad intelectual o las patentes ni una sola vez. Entonces, dudamos de que una sucia industria heredada invirtiera en investigación y desarrollo serios. Nos equivocamos. Y el último informe de la oficina de patentes de EE. UU. Y una próxima revisión de las solicitudes de patentes mundiales en el sector subraya lo equivocados que estábamos. 

El primero de su tipo, este nuevo informe documenta importantes innovación en tres áreas durante la última década: Primero, muestra que, dentro de los grandes monopolios estatales, la investigación ha centrado en mejorar las experiencias de los consumidores de combustibles: una tendencia que mantendrá las tasas de mortalidad altas. En segundo lugar, el informe revela que la innovación de HRP está siendo liderada por un pequeño número de empresas tabacaleras junto con empresas de e-cig con sede en China; y finalmente, indica que algunas empresas tabacaleras multinacionales están solicitando patentes destinadas a desarrollar nuevas opciones terapéuticas para salud derivada del progreso reciente en I + D.

El cuerpo de evidencia

En muchos aspectos, la industria de la nicotina funciona ahora de manera similar a la industria farmacéutica. Sin duda, son egoístas y están impulsados por las ganancias. Al mismo tiempo, sin embargo, son líderes en ciencia
innovación y esencial para superar las crisis sanitarias masivas. Esta "Farmacéutización" fue adecuadamente resumida en 2017 por Yogi Hale Hendlin y sus colegas, quienes describen el fenómeno como: "La transición real y percibida de la industria tabacalera hacia una industria similar a la farmacéutica a través de la fabricación y venta de tabaco no combustible y productos de nicotina para dejar de fumar o para el mantenimiento de la nicotina a largo plazo".

"La transición real y percibida de la industria tabacalera hacia una industria similar a la farmacéutica a través de la fabricación y venta de tabaco no combustible y productos de nicotina para dejar de fumar o para el mantenimiento de la nicotina a largo plazo".

Dr. Yogi Hale Hendlin

Mientras que Hendlin de alguna manera considera que esta farmacoterapia es algo malo, yo adopto el punto de vista opuesto. En los últimos años, las empresas tabacaleras han realizado investigaciones clínicas y epidemiológicas fundamentales que serán necesarias para optimizar la seguridad, la eficacia y la conveniencia de los nuevos PRH. Y, como una compañía farmacéutica, están completando estos estudios exhaustivos para cumplir con los estándares científicos establecidos por los principales organismos reguladores, comenzando por la FDA.

Para satisfacer las estrictas reglas de evidencia de la FDA, las compañías de tabaco y cigarrillos electrónicos han llevado a cabo una extensa investigación revisada por pares y han difundido estos hallazgos a través de monografías e informes. El fabricante estadounidense de cigarrillos electrónicos JUUL, por ejemplo, compiló recientemente su última investigación revisada por pares en una edición especial del American Journal of Health Behavior. Del mismo modo, PMI ha publicado una monografía que sintetiza su investigación de la última década. Junto con las publicaciones de otras empresas, el trabajo equivale a un conjunto de pruebas sólido y creciente que confirma los beneficios para la salud de los PRH.

La industria tabacalera conoce el obstáculo de reputación que debe superar y, como resultado, tiene algunos de los datos toxicológicos y de seguridad más sólidos que existen.
Según los análisis de la Fundación, PMI y BAT han publicado más artículos sobre productos de tabaco calentados que cualquier otro grupo de investigación. Combinadas, las dos empresas han publicado más que la suma de las siguientes 13 entidades, que son universidades líderes. La FDA no puede ignorar y no ignora esta evidencia.

En octubre de 2019 , la FDA anunció que Swedish Match USA estaría autorizada a comercializar su tabaco sin humo como un "producto de tabaco de riesgo modificado". En julio del año pasado, autorizó la comercialización de IQOS con información de “exposición reducida”. Esta última decisión llegó tres años después de que la empresa compartiera más de un millón de páginas de documentación. Además, la autorización se concedió en virtud de la disposición de que Philip Morris llevaría a cabo una vigilancia posterior a la comercialización para garantizar que los productos efectivamente reduzcan el riesgo y, fundamentalmente, no sean utilizados por los jóvenes.

En particular, las órdenes de "modificación de exposición" de la FDA,
que "permiten la comercialización de productos que contienen un nivel reducido de o presentan un 

exposición reducida a una sustancia o como libre de una sustancia ”, se hicieron porque se espera que los productos“ beneficien la salud de la población ”. Consulte el 2 de julio de 2020 FDA. Estas declaraciones representan otro claro desafío a la cláusula de “diferencia irreconciliable” utilizada por la OMS para justificar una postura anti-industria obstinadamente indiferenciada.

Estas autorizaciones marcan un paso importante en el aumento de la disponibilidad de los HRP, y el sello de aprobación de la FDA debería inspirar confianza mundial en el estado de la ciencia de los HRP. Sharfstein et al han destacado este punto en su discusión sobre las aprobaciones de vacunas en los EE. UU. Y en otros lugares. Señalan que los estándares de la FDA son tan altos, y sus esfuerzos tan transparentes, que su respaldo exige un respeto único. La evidencia a favor de los HRP también ha sido reconocida por Cochrane y el Royal College of Physicians (RCP), que tienen una posición similar en el Reino Unido. En casi cualquier otro contexto, estos votos de confianza contarían como definitivos. Sin embargo, debido a que una gran parte de la investigación de HRP proviene de la industria, muchos aún clasifican la investigación como "controvertida".

Silos de investigación y demonización

Todos los cuerpos que siguen la ciencia parecen haber llegado a la misma conclusión: Los HRP pueden desempeñar un papel importante en la lucha contra la crisis mundial del tabaco. Por el contrario, las instituciones más apegadas a la ideología que a la evidencia se oponen a la innovación en este espacio. Entre los que están en este campo hay revistas y grupos académicos que boicotean o prohíben repetidamente la investigación de la industria.

En 2013, por ejemplo, el grupo BMJ anunció que sus revistas "ya no considerarían para la publicación ningún estudio que esté financiado en parte o en su totalidad por la industria tabacalera". De manera similar, CRUK, Wellcome Trust y SAMRC desarrollaron políticas que impiden la colaboración con científicos financiados por la industria. Como resultado, los investigadores en reducción de daños a menudo quedan excluidos de reuniones, revistas, oportunidades de financiación e instituciones influyentes.

De hecho, ahora existen dos silos distintos en la investigación del tabaco: uno en el que la evidencia para la reducción de daños sea sólida y creciente; y uno en el que tal evidencia no existe. Los análisis fundamentales de las tendencias de publicación subrayan estos universos paralelos. Los artículos de Tobacco Control, una revista de BMJ, provienen exclusivamente de académicos. Debido a las prohibiciones, ninguna proviene de la industria. Por el contrario, el 95% de los artículos de toxicología reguladora y farmacología son de la industria. Esto conduce a un sesgo de publicación grave.

En algunos casos, los oponentes citan la cláusula 5.3 del CMCT para justificar el rechazo total de la investigación de la industria. Esta cláusula tiene la intención adecuada de prevenir conflictos de intereses entre las partes del CMCT, es decir, entre gobiernos. Sin embargo, se ha invocado una y otra vez para justificar el destierro de personas y organizaciones financiadas por la industria de una variedad de entornos donde podrían hacer contribuciones desesperadamente necesarias.

Estos abusos de 5.3 persisten a pesar de pautas de implementación muy claras, que enfatizan la necesidad de responsabilidad y transparencia en las partes "cuando se trata de la industria tabacalera". Estas pautas no mencionan prohibiciones, prohibiciones o boicots. Y ciertamente no respaldan el acoso de los científicos, un abuso que con demasiada frecuencia sufren los investigadores financiados por la industria y otros en el campo de la reducción de daños.

Estas prácticas van en contra de los principios de la ciencia abierta que, cada vez más, están siendo adoptados por investigadores, instituciones y naciones. Por ejemplo, la Declaración de Derechos de la Asociación Estadounidense de Bibliotecas establece que “los materiales no deben excluirse por el origen, los antecedentes o las opiniones de quienes contribuyeron a su creación”; y las recomendaciones de la UNESCO sobre ciencia abierta enfatizan la importancia de la inclusión, la colaboración y el respeto.

"Los materiales no deben excluirse por el origen, los antecedentes o las opiniones de quienes contribuyeron a su creación".

Asociación Americana de Bibliotecas

Los ataques ad hominem a los investigadores de la industria son inaceptables. Además de carecer de integridad, estas prácticas impiden la adopción de medidas que podrían salvar la vida de los fumadores actuales. Los médicos y los formuladores de políticas necesitan un fácil acceso a todo el cuerpo de la ciencia si quieren tomar decisiones informadas sobre la atención clínica y las políticas públicas. Como tal, las políticas regresivas anti-industria privan a los expertos de la evidencia que necesitan para hacer su trabajo.

Avanzando

A pesar de estos vientos en contra, tengo la esperanza de que la marea cambie, como siempre.

Uno de los beneficios de la protesta contra la industria y la ciencia HRP es la defensa recíproca de esta investigación. Obligados a salir de las sombras, los científicos de la industria y la reducción de daños ahora están hablando públicamente sobre el valor de su investigación. Por ejemplo, en la revista Addiction, John Hughes y sus colegas describen con confianza por qué trabajan con la industria. Escriben: "El objetivo de la ciencia del tabaco / nicotina debería ser la reducción de la morbilidad y la mortalidad relacionadas con el tabaco ... los productos de reducción de daños pueden desempeñar un papel importante en el logro de este objetivo".

"el objetivo de la ciencia del tabaco y la nicotina debería ser la reducción de la morbilidad y la mortalidad relacionadas con el tabaco ... los productos de reducción de daños pueden desempeñar un papel importante en el logro de este objetivo".

John Huges y colegas

Además, en los últimos meses, académicos valientes e investigadores jóvenes han pedido que se ponga fin al cisma entre quienes apoyan la investigación del PRH y están casados con el status quo. Por ejemplo, Cliff Douglas cree que "es hora de actuar con integridad y poner fin a la guerra interna por los cigarrillos electrónicos". De manera similar, a Donna Carroll y a un grupo de colegas jóvenes les preocupa que "la promoción continua de posturas selectas y polarizadas sobre los cigarrillos electrónicos amenace la integridad de la investigación". Y Tamar Antin y sus colegas señalaron recientemente “que ignorar los beneficios potenciales de las estrategias de reducción de daños puede conducir involuntariamente a una erosión de la confianza en el tabaco
control entre algunos miembros del público ". 

Algunos editores también están desempeñando un papel activo para cerrar la brecha. Por ejemplo, la presidenta de la Sociedad para la Investigación sobre la Nicotina y el Tabaco (SRNT), Megan Piper, ha descrito un enfoque de “ambos y” para la investigación de la industria. En una declaración de 2020, escribió: "SRNT es TANTO una sociedad científica comprometida con el intercambio abierto de ciencia como una sociedad que reconoce los daños del uso comercial de tabaco quemado y la industria cuyo objetivo es sacar provecho de la adicción a estos productos". 

Finalmente, algunos académicos están rompiendo los silos de investigación al trabajar con investigadores del "otro lado". Por ejemplo, académicos destacados (por ejemplo, David Abrams, Ray Niaura y David Mendez) se unieron recientemente a científicos de la industria para ser coautores de un artículo sobre el "Impacto en la salud de la población de los productos de tabaco de riesgo modificado recientemente introducidos". Publicado en Nicotine and Tobacco Research, el artículo representa un modelo de colaboración que coloca el logro de los objetivos de salud por encima de las objeciones no científicas. 

Serán necesarias más colaboraciones de este tipo si queremos disolver finalmente los prejuicios ideológicos y realizar todo el potencial de salud pública de los PRH. Aquí, no necesitamos mucho tiempo para que la gente se acerque, sino que podemos tomar medidas prácticas para promover el pensamiento basado en la ciencia. Con este fin, Glynn et al describieron recientemente un "camino a seguir" práctico. Sus pautas establecen que la comunidad de control del tabaco debe centrarse en eliminar los cigarrillos combustibles, que claramente representan el mayor riesgo para la salud.

"La nicotina, aunque no es benigna, no es directamente responsable del cáncer que causa el tabaco, las enfermedades pulmonares y las enfermedades cardíacas que matan a cientos de miles de estadounidenses cada año ...

Para proteger verdaderamente al público, el enfoque de la FDA debe tener en cuenta el continuo de riesgo de los productos que contienen nicotina.

Gottieb y Zeller

Este enfoque es coherente con el de Gottlieb y Zeller, quienes en 2017 propusieron un "marco centrado en la nicotina para la salud pública". Escriben: “La nicotina, aunque no es benigna, no es directamente responsable del cáncer, las enfermedades pulmonares y las enfermedades cardíacas causadas por el tabaco que matan a cientos de miles de estadounidenses cada año ... Para proteger verdaderamente al público, el enfoque de la FDA debe tener en cuenta el continuo de riesgo de productos que contienen nicotina ". Palabras que hacen eco de las ideas y el trabajo de toda la vida de Michael Russell hace 4 décadas. 

Además de estas pautas, ahora necesitamos una “Declaración franca” para nuestros tiempos: un compromiso de todas las partes para priorizar el fin de la epidemia de tabaquismo. Esto implicaría cinco compromisos clave.

1. La industria debe comprometerse a poner fin a la venta de cigarrillos combustibles.

2. La industria debe comprometerse a poner fin al uso de la nicotina en los jóvenes en todas sus formas.

3. La industria debe comprometerse a compartir la propiedad intelectual con las empresas que actualmente venden combustibles en los PIBM.

4. La OMS y los gobiernos deben comprometerse a revisar el CMCT para construir explícitamente un sistema regulatorio proporcional al riesgo.

5. Las ONG líderes en cáncer, tuberculosis, pulmón, psiquiatría y corazón deben comprometerse con estrategias científicas para acabar con el tabaquismo entre los pacientes de alto riesgo.

Todo lo anterior es factible. Simplemente requiere voluntad para actuar. Desde una perspectiva científica, el trabajo duro ya se ha hecho. Lo que queda, entonces, es el desafío más grande, que es cambiar las actitudes culturales y políticas.

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